La patologia narcisistica è sicuramente un’area di grande interesse clinico. Tra le varie questioni che sostengono tale interesse vi sono motivazioni legate alla non trascurabile prevalenza della patologia nei contesti clinici (Ronningstam, 2011) e alle sfide che tale patologia pone nei percorsi di trattamento (Caligor et al., 2014). Infatti, le osservazioni cliniche suggeriscono che spesso questi pazienti sono inclini a interrompere prematuramente i trattamenti psicoterapici (Ellison et al., 2013). Da qui, emerge la necessità di giungere a un’approfondita comprensione della patologia, di definire procedure e linee guida per una sua attenta valutazione diagnostica, e di elaborare modelli di trattamento efficaci.

È proprio in questo contesto che si colloca la recente la pubblicazione del volume intitolato “Il trattamento del narcisismo patologico” - in cui Diana Diamond, Frank Yeomans, Berry Stern e Otto Kernberg. All’interno di questo volume, gli autori presentano l’adattamento della Transference Focused Psychotherapy - un modello di trattamento evidence-based originariamente dedicato alla patologia borderline - ora applicato ai pazienti con patologia narcisistica nella sua variante TFP-N. Nella parte che introduce e pone le basi per la comprensione del modello di trattamento, viene fornita una descrizione - realizzata con straordinaria chiarezza - dell’organizzazione strutturale, del funzionamento intrapsichico e interpersonale, nonché delle espressioni fenotipiche della patologia narcisistica, secondo l’approccio contemporaneo delle relazioni oggettuali.

Ciò che gli autori propongono è una cornice teorico-clinica che può essere di grande aiuto ai clinici per destreggiarsi nella straordinaria eterogeneità che caratterizza le manifestazioni dei pazienti con narcisismo patologico. Tra i diversi temi affrontati, gli autori pongono l’accento su un punto di fondamentale importanza: accanto all’osservazione dei temi di grandiosità e vulnerabilità narcisistica, rispettivamente legati ad atteggiamenti apertamente arroganti, di autosufficienza e disinteresse verso gli altri o, al contrario, di ritiro relazionale e ipersensibilità verso l’altro, gli autori invitano i clinici ad approfondire la valutazione del livello di organizzazione della personalità che organizza la patologia narcisistica.

Secondo la prospettiva contemporanea delle relazioni oggettuali su cui si basa la TFP-N, la patologia narcisistica si contraddistingue per la presenza di un Sé grandioso patologico. Il Sé grandioso patologico può essere considerato una struttura intrapsichica difensiva che previene la possibilità di contatto con aspetti negativi o svalutati del Sé: nel Sé grandioso patologico vengono condensati aspetti reali del Sé con aspetti idealizzati del Sé e dell’Altro, mentre gli aspetti negativi o svalutati diventano oggetto di proiezione. Sebbene tale struttura sia una caratteristica distintiva della patologia narcisistica, il suo grado di patologia – e le conseguenti manifestazioni e compromissioni nel funzionamento intrapsichico e interpersonale - varia a seconda del livello della sottostante organizzazione della personalità dei pazienti. In particolare, la patologia narcisistica sembra potersi esprimere lungo un continuum di crescente gravità: dall’organizzazione borderline di alto livello, all’organizzazione borderline di basso livello, fino ad arrivare alla cosiddetta sindrome del narcisismo maligno che rappresenta la forma più grave di patologia narcisistica.

In numerosi altri scritti, Kernberg (2004; 2010) ha condiviso preziose e ricche riflessioni teoriche e cliniche sulla concettualizzazione e valutazione della patologia narcisistica di livello borderline basso e della sindrome del narcisismo maligno. Nel recente volume sulla TFP-N, tuttavia, viene fornita una descrizione sistematica, approfondita e dettagliata – forse per la prima volta – anche della patologia narcisistica ad alto funzionamento. Rispetto alle prime due condizioni, in cui le espressioni del Sé grandioso patologico e le compromissioni del funzionamento intrapersonale e interpersonale nei pazienti sono evidenti, è importante che il clinico ponga un’attenzione particolare alle situazioni in cui la patologia narcisistica si esprime nel contesto di un’organizzazione borderline di personalità di più alto livello – ovvero nei casi di patologia narcisistica ad alto funzionamento.

Nella pratica clinica, infatti, la patologia narcisistica ad alto funzionamento può essere spesso sottodiagnosticata. Come indicato da Diamond e colleghi, i pazienti con patologia narcisistica ad alto funzionamento presentano un Sé grandioso patologico in cui la combinazione degli aspetti idealizzati del Sé e degli altri non eclissa completamente gli aspetti realistici del Sé. Di conseguenza, l’identità potrebbe sembrare apparentemente coerente, l’autostima stabile, e il senso di importanza generalmente espresso dai pazienti potrebbe apparire in linea con gli effettivi successi ottenuti nella vita (per esempio realizzazione e successo nel lavoro). Anche la capacità di stabilire e mantenere relazioni interpersonali significative, siano esse amicali o sentimentali, potrebbe apparire adeguata. D’altra parte, questi pazienti tendono a giungere all’attenzione dei clinici tipicamente per motivazioni che possono riguardare l’emergere di una sintomatologia depressiva o ansiosa solo in fasi avanzate del ciclo di vita, in seguito a rotture relazionali importanti o significativi fallimenti personali (per esempio nell’area lavorativa). In questo senso, può essere difficile per il clinico cogliere in questi pazienti la presenza di una patologia narcisistica che, a differenza quanto accade in pazienti con organizzazione della personalità di più basso livello, si presenta con manifestazioni più sottili e comporta compromissioni nel funzionamento globale meno evidenti. L’importanza di diagnosticare correttamente la presenza di una simile patologia, però, è indiscutibile – come suggeriscono Diamond e colleghi. Al di là di ciò che può apparire in prima istanza, questi pazienti presentano significative compromissioni nel funzionamento sia intrapersonale che interpersonale. Tra i diversi elementi che dovrebbero essere valutati e che, forse più di altri altrettanto importanti, possono essere rintracciati con facilità dal clinico, vi sono alcune peculiari compromissioni nel funzionamento interpersonale. Tipicamente, questi pazienti sono in grado di stabilire e mantenere relazioni interpersonali che, però, mancano di intimità, genuino interesse verso l’altro, reciprocità e profondità: le relazioni possono essere a lungo termine, ma generalmente sono estremamente superficiali e organizzate attorno alla soddisfazione dei bisogni di rinforzo di un senso di sé grandioso; la capacità di empatizzare con gli altri è fortemente limitata e l’attenzione alle reazioni altrui viene posta solo quando queste possono essere rilevanti per i propri bisogni. Accanto alle compromissioni nel funzionamento interpersonale, vi sono anche significative compromissioni identitarie che, però, spesso emergono in modo più chiaro e puntuale solo ad una più approfondita analisi: per esempio, la tipica stabilità che caratterizza il senso di sé dei pazienti è squisitamente difensiva e non comporta un’identità integrata in cui, invece, le rappresentazioni mentali del sé e degli altri sono realistiche, complesse (ovvero in cui attributi positivi e negativi coesistono) e coerenti; inoltre, le alterazioni identitarie possono emergere soprattutto nella forma di sensazioni di inautenticità e inutilità.

Le descrizioni qui riportate devono essere intese come esemplificative e non esaustive – anche a fronte della ben più articolata descrizione fornita da Diamond e colleghi (si rimanda alla lettura del volume “Il trattamento del narcisismo patologico”). Tuttavia, sembra importante sensibilizzare i clinici rispetto alla necessità di considerare la patologia narcisistica come una condizione che può esprimersi a diversi livelli di gravità e richiamare la loro attenzione sull’importanza di condurre un’approfondita valutazione della patologia narcisistica anche in quei pazienti che mostrano espressioni di grandiosità o vulnerabilità narcisistica più sottili.

Rossella Di Pierro

Caligor, E., Levy, K. N., & Yeomans, F. E. (2015). Narcissistic personality disorder: Diagnostic and clinical challenges. American Journal of Psychiatry, 172(5), 415-422.

Diamond, D., Yeomans, F.E., Stern, B.L., & Kernberg, O.F. (2023). Il trattamento del narcisismo patologico. Raffaello Cortina, Milano

Kernberg, O.F. (2004), Narcisismo, aggressività e autodistruttività nella relazione psicoterapeutica. Tr. it. Raffaello Cortina, Milano

Kernberg, O.F. (2010), “Narcissistic personality disorder”. In CLARKIN, J.F., FONAGY, P., GABBARD, G.O. (a cura di), Psychodynamic Psychotherapy for Personality Disorders: A Clinical Handbook. American Psychiatric Association, Washington DC, pp. 257-287.

Ronningstam, E. (2011). Narcissistic personality disorder in DSM-V—in support of retaining a significant diagnosis. Journal of Personality Disorders, 25(2), 248-259.