La minaccia di suicidio e di comportamenti autodistruttivi è un evento molto intenso e drammatico nel trattamento dei pazienti borderline e rappresenta l’aspetto che più frequentemente porta il terapeuta a deviare dal proprio ruolo nella psicoterapia esplorativa.

Nonostante la molteplicità di significati che l’ideazione suicidaria può assumere si possono enunciare alcune affermazioni generali. Se tali minacce giungono a breve distanza dall’inizio del trattamento si tratta spesso di un test da parte del paziente per verificare se il terapeuta aderirà al ruolo che si è ritagliato nel contratto terapeutico. Molti pazienti borderline funzionano sulla base di intensi desideri primari di vicinanza, fusione, accudimento, alternati alla paura e alla rabbia verso questi desideri. I pazienti possono agire in modi che deviano dal loro impegno stabilito nella fase del contratto terapeutico, nello sforzo di verificare se il terapeuta devierà dal proprio ruolo e diverrà più accudente nei confronti del paziente. L’ideazione suicidaria può anche rappresentare un’espressione di rabbia, un tentativo di controllo, uno strumento di tortura o un segno di disagio e poiché è così ricca di significati la sua discussione può essere una parte importante del processo esplorativo. Quando il paziente fa qualunque accenno al suicidio la prima priorità consiste nello stabilire se l’ideazione suicidaria si colloca nel contesto di un Episodio Depressivo Maggiore, il che richiederebbe altri interventi, come un trattamento farmacologico o l’ospedalizzazione. Stabilito che non ci si trovi di fronte ad un Episodio Depressivo Maggiore è importante trattare il suicidio come una questione sia intrapsichica sia interpersonale e cercare di comprendere il ruolo dell’aggressore e della vittima nello scenario suicidario: chi è l’obiettivo dell’aggressione nel mondo interno del paziente  o nella realtà esterna? Che funzione svolge l’ideazione suicidaria in questo momento e in questo contesto interpersonale?

L’imprevedibilità del comportamento dei pazienti borderline spesso implica che la minaccia di suicidio possa presentarsi o scomparire inaspettatamente e questo aspetto del problema va discusso apertamente con il paziente e con i famigliari e se necessario un monitoraggio continuo del potenziale suicidario, specialmente con i pazienti borderline suscettibili di effettivi episodi di disturbo affettivo. Discutere realisticamente i limiti del trattamento può essere il modo più efficace di proteggere la relazione terapeutica dai coinvolgimenti potenzialmente distruttivi dei famigliari e dai tentativi del paziente di controllare la terapia inducendo nel terapeuta un controtranfert caratterizzato da sentimenti di colpa e paure paranoidi. È importante che i pazienti sappiano che la loro minaccia di suicidio non ha un potere smisurato sul terapeuta, ciò al fine di eliminarne il vantaggio secondario. Di solito non è difficile differenziare i comportamenti suicidari e parasuicidari cronici dei gravi disturbi di personalità senza aspetti narcisistici dominanti, da quelli di personalità narcisistiche che funzionano a un evidente livello borderline. I comportamenti suicidari non depressivi dei disturbi borderline di personalità sono di solito impulsivi, un equivalente di un’acuta tempesta affettiva, collegati a un’esperienza di rabbia o traumatica o a un tentativo di controllare un parente stretto o un oggetto investito di amore/odio. Per contro, i comportamenti suicidari o parasuicidari cronici nei disturbi narcisistici di personalità si sviluppano lentamente, in maniera risoluta, in un periodo di settimane o mesi e sono portati avanti in maniera fredda e deliberata, molto spesso nel contesto di un comportamento di superficie caratterizzato da aspetti amichevoli e rilassati. Tali comportamenti riflettono una profonda e marcata svalutazione aggressiva del mondo esterno e una radicale svalutazione del Sé e degli altri significativi; esprimono inoltre un profondo senso di superiorità, che deriva al paziente dall’aver superato   tutti i sentimenti legati alla paura, al dolore e alla morte e tutti i sentimenti di bisogno che coinvolgono gli altri e rivelano un senso di onnipotenza che deriva dal controllo sulla propria stessa morte come atto di potere e libertà assoluti. Il terapeuta diventa un nemico naturale di queste istanze interne grandiose e sorge la domanda cruciale se il terapeuta abbia un qualche alleato nella mente del paziente.

dott. Romolo Gadaldi e dott.ssa Susanna Brambilla

J.F.Clarkin, Frank E.Yeomans, Otto Kernberg : Psicoterapia Psicodinamica dei Disturbi di Personalità - Giovanni  Fioriti 2011

Otto F. Kernberg: An overview of the treatment of severe narcissistic pathology- Int.J. Psychoanal (2014)