Intendiamo presentare alcune recenti riflessioni, originate all’interno del processo terapeutico di pazienti adolescenti e giovani adulti, che hanno orientato gli autori verso un approfondimento circa l’utilizzo di concetti psicodinamici nella fase di restituzione diagnostica ai familiari. Tale contributo si pone in continuità con l’eventuale sviluppo di successive estensioni delle procedure secondo un orientamento TFP.

Nella nostra pratica clinica è sempre più frequente incontrare i familiari del paziente BPO; molto spesso sono i familiari stessi a proporlo, altre volte siamo noi a richiederlo ritenendo il coinvolgimento del familiare un contributo indispensabile a tutelare e rafforzare la struttura del trattamento.

Tuttavia, in più occasioni, ci siamo interrogati sia su cosa restituire ai familiari in fase diagnostica, sia attraverso quali modalità e concettualizzazioni, così da rendere il materiale clinico per loro comprensibile e fruibile.

È ormai condivisa da tutti gli orientamenti clinico-terapeutici in materia di trattamento della patologia borderline di personalità, l’adozione di un approccio integrato che individua nel coinvolgimento dei familiari del paziente BPD una procedura non trascurabile nella gestione clinica generale e terapeutica di questi pazienti (indicazioni linee guida edite dalla APA (2001) e le più recenti NICE (2009) che ne riconoscono unitariamente il valore prognostico favorevole).

Da una prospettiva clinica, il livello di gravità e le specifiche alterazioni indotte dal disturbo alla sfera della relazionalità dei pazienti determinano peculiari bisogni sviluppati dai familiari; infatti se da un lato riscontriamo la necessità di integrare una corretta informazione e comprensione della natura della malattia così da poter riconsiderare il senso di essere colpevoli e responsabili dei comportamenti disfunzionali del paziente (osserviamo spesso da parte dei familiari una marcata attenzione verso i comportamenti e non verso la condizione globale del disturbo di personalità), dall’altra riceviamo la richiesta di istruzioni e consigli su come gestire al meglio le alterazioni comportamentali/motivazionali/emotive che impattano profondamente sulle dinamiche personali ed interpersonali del paziente.

In merito all’argomento, all’interno di un panorama limitato nella proposta di contenuti teorico/clinici derivanti dal modello TFP, riprendiamo le principali riflessioni formulate da Frank Yeomans (2013) il quale indica alcuni principi generali relativi al coinvolgimento dei familiari di pazienti BPO, suggerendo che gli stessi debbano essere inclusi nella valutazione iniziale del paziente per due ragioni: 1) In quanto depositari di informazioni uniche e specifiche riguardanti la storia di vita del paziente e la sua presentazione clinica, 2) come opportunità per conoscere la natura della diagnosi, favorendo una comprensione realistica delle condizioni ed opzioni del trattamento (realizzando di fatto un intervento strutturato in termini psicoeducativi).

Recentemente abbiamo iniziato ad implementare il concetto di identificazione proiettiva, applicandolo alla fase di restituzione diagnostica ai familiari, ritenendolo un paradigma capace di fornire spiegazioni ed illustrare le dinamiche interpersonali evocate dal paziente, poggiandosi direttamente su esempi di comportamenti ed esperienze soggettive tratte dai contesti concreti conosciuti e maneggiati quotidianamente dai nostri interlocutori. L’obiettivo di un tale approccio mira in prima istanza a far ordine e ridurre la confusione dei familiari relativamente agli scambi interattivi con il paziente, coinvolgendo i familiari in una riflessione finalizzata a comprendere ciò che i processi distorti dai meccanismi difensivi scissionali generano in loro. Attraverso il riconoscimento e la comprensione di quanto accade nell’immediatezza dello scambio in risposta ai comportamenti alterati del paziente, illustriamo l’interferenza della patologia che, generando vissuti dominati dall’urgenza verso la messa in atto, attacca la possibilità di produrre risposte mediate e quindi maggiormente efficaci.

La procedura viene dunque orientata ad osservare l’esperienza interna del familiare invischiato in una perdurante dinamica di azioni e controreazioni nell’interazione con il paziente.

La spiegazione ai familiari si focalizza nel disvelare un processo attivo in cui diventano attori inconsapevolmente governati a pensare ed agire, sia sul piano emotivo che comportamentale, da qualcosa che il paziente ha proiettato su di loro sentendosi e agendo coerentemente a quella rappresentazione distorta. Diversamente da altri approcci finalizzati alla comprensione cognitiva e concettuale della patologia, l’analisi degli episodi interpersonali che noi offriamo ai familiari, li aiuta a riconoscere quanto il paziente sta evocando in loro specifici pattern di esperienza e vissuti interni correlati a visioni di sé e dell’altro parziali e non integrate.

A titolo esemplificativo riportiamo brevemente l’applicazione delle nostre riflessioni esponendo il caso di una restituzione ai genitori di una paziente adolescente, 16 anni, con diagnosi di BPO. A seguito della discussione con i familiari circa la natura e il significato concreto del concetto di diffusione dell’identità, sono emerse descrizioni polarizzate ed estreme, simmetriche a quanto riferito dalla paziente, delle qualità genitoriali attribuite all’uno e all’altra. L’intervento del terapeuta, inizialmente teso ad esplorare il grado di adesione a tali rappresentazioni, ha confermato quanto ognuno dei genitori si identificasse totalmente, in modo acritico ed automatico, con un ruolo congruo alle immagini proiettate dalla paziente. Una volta chiarificata l’aderenza ai rispettivi ruoli proiettati, tale funzionamento è stato correlato ad episodi interpersonali in cui G. si è mostrata con loro totalmente identificata in una rappresentazione parziale di sé stessa, agita in differenti ruoli mostrati solo all’uno e solo all’altro. Nel colloquio congiunto con i genitori, attraverso graduali confrontazioni, la madre è stata sollecitata a riflettere sulla qualità dell’interazione con la figlia organizzata solo sulla base di una immagine parziale di sé, caratterizzata da attributi di malattia, impulsività e distruttività verso di sé. Riconosciuto di avere maturato una visione soltanto parziale della figlia, la madre ha potuto osservare la rigida strutturazione del proprio stile di risposta emotiva e comportamentale simmetricamente focalizzato su tale rappresentazione, emotivamente sollecitata da un costante senso di urgenza e intensa preoccupazione. Altrettanto il padre, implicato nello stesso meccanismo, è stato condotto a riflettere sulla sua visione parziale della figlia, da lui percepita, in ragione della proiezione agita da lei stessa, come ragazza dotata di eccezionale talento e solo impegnata nei conflitti tipici della fase adolescenziale, con conseguenti comportamenti paterni orientati ad incrementare il proprio ruolo normativo. Il terapeuta riassumendo i comportamenti di G. e le azioni simmetriche attivate nei genitori, chiarifica la logica affettiva di funzionamento attraverso l’analisi dell’alternanza di parti scisse di sé della ragazza dei corrispondenti agiti dei genitori.

Concludendo la nostra trattazione, vogliamo sottolineare come il riflettere del familiare possa aiutarlo a contenere la messa in atto di comportamenti e affetti nell’immediato e come un approccio fondato alla comprensione dei meccanismi di difesa prevalenti possa evitare il dominare di un gioco di proiezioni in cui tutto diventa confusione ed instabilità. L’utilizzo di un paradigma volto alla comprensione delle dinamiche difensive coinvolte nella patologia, potrebbe gettare le basi per l’estensione di un lavoro specificatamente rivolto ai familiari mirato a modificare le loro modalità interattive con il paziente. In tale contesto, l’approfondimento delle dinamiche del proprio coinvolgimento interpersonale, la lettura delle modalità di gestione delle crisi e dei comportamenti disfunzionali permetterebbe di affrontare, per esempio, i temi della minaccia alla sopravvivenza stessa della terapia, concettualizzati quali esito della proiezione di una parte di sé del paziente su uno dei familiari, depositario inconsapevole di un’aggressione indiretta al processo terapeutico.

Dr.ssa Maria Beatrice Cassani – Membro Senior PDlab

Dr. Francesco Mainini – Membro PDlab

Bibliografia

Paulina Kernberg, Karen Bardenstein, Alan Wiener Personality Disorders in children and adolescents Basic Books Group, 2000 New York

Frank Yeomans Prefazione a Remnants of a Life on Paper Bea Tusiani, Pamela Tusiani, Paula Tusiani, 2013

Linee Guida APA, American Psychiatric Association, 2012

Linee Guida NICE National Institute for Health and Care Excellence, 2012