In questo particolare momento storico, la pandemia e le conseguenti misure restrittive hanno determinato, da parte di molti terapeuti, l'ampio utilizzo della terapia online allo scopo di garantire la continuità dei trattamenti. La questione del trasferimento delle psicoterapie dal setting offline al setting online imposto dall'attuale condizione pandemica, ha dato maggior impulso al dibattito di alto valore teorico e clinico che da almeno un decennio anima il mondo scientifico della cura psicologica.
Prima di irrompere improvvisamente come necessità metodologica durante la pandemia, la discussione sulla terapia online verteva principalmente sulla comparazione fra una terapia a distanza e una terapia di persona, sulle differenze, i dubbi, le limitazioni; tendando di definire inoltre, se tale mutamento potesse rappresentare una buona opportunità per tutti i pazienti o al contrario, connotarsi come vantaggio secondario sia per il terapeuta che per il paziente relativamente a difese attivate nel corso di trattamenti di persona (questione affrontata da Ehrlich, 2019 nel suo articolo “Teleanalysis: slippery slope or rich opportunity?”). Indubbiamente questi aspetti lasciano aperte domande valide che necessitano di ulteriori approfondimenti, ma il nuovo scenario di quarantene e restrizioni ha reso necessario l’utilizzo di questa metodologia, tramutando la terapia online da mera possibilità ad unica opzione percorribile nelle fasi di lockdown. Gli psicoterapeuti si sono trovati costretti ad adattarsi alla situazione e adattarsi ad un nuovo modo di stare con il paziente facendo i conti con un setting differente e, per molti, poco abituale. La domanda cruciale che si è imposta è diventata “come possiamo lavorare in questa nuova dimensione?”.

Anche il gruppo PDlab di Parma ha discusso l’argomento negli incontri settimanali di supervisione del mercoledì, spostando il focus della discussione dal confronto fra le due modalità alla necessità di utilizzare al meglio questo setting.

In linea con le riflessioni di P. Migone (La psicoterapia con Internet, 2003) “Se accettiamo che non vi sia più, per così dire, un "gold standard" per la psicoanalisi (inteso in termini di criteri estrinseci, cioè legato ad un tipo specifico di setting), ne consegue a rigor di logica che anche con Internet possa essere condotto un trattamento che risponde ai requisiti della psicoanalisi: attenta analisi delle manifestazioni transferali a partire dal tipo di contesto in cui avviene l'incontro paziente-terapeuta (in questo caso Internet, nelle sue varie possibili modalità), ben consapevoli che questo contesto, come qualunque altro contesto, avrà sempre una pesante influenza sul transfert stesso (nonché sul controtransfert, naturalmente), influenza che comunque dovrà essere attentamente analizzata. Con questo ragionamento, dunque, sembrerebbe giustificato l'utilizzo di Internet per la psicoterapia, e per di più per una terapia di tipo psicoanalitico.” che abbiamo assunto come base di partenza per la nostra discussione, riteniamo che il dibattito sulla terapia online debba svincolarsi dal tentativo continuo di stabilire se le terapie a distanza sono o non sono equiparabili a quelle dal vivo, avendo come parametro di riferimento la tecnica e la teoria psicoanalitica più o meno -standard-. Pensiamo che la terapia online rappresenti una possibilità di trattamento differente, una forma di terapia che è a disposizione, seppur ancora da studiare, organizzare e sperimentare. Oltre che validare empiricamente.

In sintesi, gli aspetti su cui il gruppo si è confrontato negli incontri dedicati:

Setting: le riflessioni preliminari si sono concentrate sulla possibilità di concettualizzare ed analizzare le componenti del setting online, definendone le caratteristiche per utilizzarlo come un qualsiasi altro setting, studiandone i parametri e le qualità che possono fornire al terapeuta informazioni cliniche utili e necessarie alla possibilità di realizzare un trattamento propriamente psicoterapeutico, riconoscendo contestualmente i parametri adatti a strutturare “eventi terapeutici” connotati da una genuina ed immediata condivisione empatica, tra paziente e terapeuta, incarnati concretamente nonostante la distanza fisica oggettiva e la non condivisione di uno spazio materiale ma bensì di uno spazio transazionale propriamente detto. Determinati i parametri della terapia online, proponendo un’analisi istruita attraverso la concettualizzazione offerta dalla TFP, il setting online diventa parte del contratto, una modalità che va discussa e definita per dare modo al terapeuta di riconoscere e delimitare ciò che diverrà parte del processo terapeutico (materiale, setting e condizioni di transfert) e ciò che invece ne rimarrà estraneo.
Tale approccio teorico e tecnico ha reso evidente la necessità di poter gestire e comprendere le possibili problematiche derivanti da disfunzioni della connessione internet distinguendole da eventi relazionali specifici in atto, imponendo al terapeuta di dover discernere, per esempio, tra silenzi prodotti da ritardi od alterazioni del segnale internet e silenzi propriamente correlati a sviluppi di transfert e materiale terapeutico propriamente detto. Da ciò deriva come la discussione con il terapeuta circa la scelta di un ambiente tranquillo ed adeguatamente predisposto per collegarsi da parte del paziente, rappresenti uno dei parametri che dovranno essere considerati a pieno titolo nel contratto terapeutico a cui le eventuali deviazioni rispetto a quanto definito dovranno essere riportate ed analizzate dalla coppia terapeuta-paziente (valutando per esempio quanto il paziente investa e tenga viva nella sua mente, e nei suoi comportamenti, la possibilità di mantenere tutelata e viabile la relazione terapeutica parimenti, per esempio, al presentarsi in seduta alle condizioni stabilite nei setting tradizionali). In questo senso andranno considerate ulteriormente le caratteristiche relative alla piattaforma utilizzata per le sedute online, ovvero l’utilizzo di piattaforme appositamente dedicate oppure di piattaforme utilizzate per altri generi di comunicazione (a titolo di esempio WhatsApp), al fine di salvaguardare un contesto adeguato e non inficiato da aspetti comunicativi di tipo informali che potrebbero interferire con un pieno sviluppo di un contenitore ed uno spazio terapeutico sufficientemente distinto da altre forme di interazione. 

L’aspetto ritenuto più rilevante riguarda la strutturale necessità che il setting mantenga caratteristiche che permettano al terapeuta l’adozione di un atteggiamento contraddistinto da credibilità unitamente ad una posizione di neutralità tecnica. Entrambe le caratteristiche fanno riferimento all’idea di spazio neutro, virtuale, ma neutrale, che permette al terapeuta di svolgere il suo lavoro analitico senza deviare verso altri interventi di tipo più supportivo.
Il confronto tra i terapeuti afferenti al gruppo ci ha ben illustrato come il setting tradizionale sembri garantire con maggiore efficacia la possibilità di mantenere una posizione di neutralità tecnica, evidenziando un aumento del rischio di deviazione dall’assunzione e mantenimento degli atteggiamenti analitici da parte del terapeuta, qualora non venga operata un’opportuna supervisione interna, nel trasferimento verso un setting online. 

Per tutti i terapeuti, mantenere il setting, inteso come luogo neutrale di lavoro è certamente più facile nella terapia di persona (nei nostri studi) che nella modalità online.

Capacità del terapeuta di adattarsi e concettualizzare efficacemente: diversi parametri tra cui aumento del senso di fatica percepito, accelerazione nella velocità degli scambi, differenza nella percezione dei silenzi nel corso della seduta, mutamenti nella modalità e possibilità di rêverie del terapeuta rappresentano la non usualità del setting virtuale. Nuove informazioni diventano disponibili nel setting online aprendo la possibilità ad un nuovo tipo di materiale terapeutico (per esempio chi avvia la chiamata, direzione dello sguardo, tendenza a specchiarsi nella propria immagine anziché mantenere un l’attenzione rivolta al terapeuta) che necessita tuttavia di essere riconosciuto e ricondotto alle condizioni di setting e, nuovamente, alla definizione di un contratto terapeutico che renda comprensibile quanto avvenga momento per momento nel corso della singola seduta e dell’intero processo terapeutico. Terapeuti consapevoli delle mutazioni del setting, diversamente da terapeuti che si limitano a subirle senza concettualizzarli, appaiono dunque in grado di riconoscere le differenze rispetto alla condizione “in presenza” mantenendo inalterato lo spazio e la procedura analitica nucleare della psicoterapia: la distanza dallo schermo, la postura, la stanza da cui il paziente si collega, l’entrare subito in chiamata, rappresentano parametri inediti nella terapia di persona, ma significativi per poter riflettere sul mondo interno del paziente. Agendo un tale tipo di riflessione divengono comprensibili ed interpretabili gli scambi di un paziente narcisista il cui collegarsi da casa ha determinato un aumento della conoscenza della propria intimità offerta al terapeuta, evento a cui si è associato un, più o meno consapevole, senso di sottomissione all’altro “lei è in casa mia e gli ospiti devono seguire le regole della casa ma io invece sento che sono io a dovermi sottomettere a Lei” evidenziando quindi uno sviluppo di transfert altamente significativo. La terapia online ha dunque fatto emergere aspetti utili ad analizzare le motivazioni inconsce del paziente, compito del terapeuta sarà quindi adoperarsi per riflettere su di esso ed utilizzarlo nella terapia.

Un altro paziente ha espresso nella terapia online dubbi sul fatto che potessero spiare le videochiamate, facendo emergere contenuti paranoicali legati ad aspetti di dipendenza. Alcuni  pazienti hanno dato accesso a contenuti transferali mai emersi prima nella terapia di persona, altri ancora hanno mostrato più aggressività o spaesamento nella terapia online come se la terapia di persona fosse per loro contenitiva; è un limite della terapia online o una nuova sfumatura della terapia? Questi contenuti sarebbero emersi lo stesso nella terapia in studio?

Queste domande, che rappresentano a pieno titolo la materia di interesse e di lavoro del terapeuta, non possono essere ricondotte ad una mera discussione riguardante vantaggi e svantaggi della terapia online. Ciò che sosteniamo è che la terapia online rappresenti una modifica del setting ed in quanto tale offra informazioni differenti rispetto al contesto tradizionale, informazioni che dovranno essere concettualizzate e riconosciute dal terapeuta che dovrà incarnare il proprio ruolo garantendo sempre il comparto tecnico (tattiche e strategie) proprio dell’analisi psicoterapeutica. Sia che il paziente si mostri più confuso, aggressivo e meno collaborante, sia che il paziente si mostri più prodigo di materiale transferale, la possibilità di accesso al mondo interno del paziente è mantenuta. Concludiamo riportando e condividendo le riflessioni di Migone (2003) riguardanti un paziente che ha inconsciamente rappresentato le sedute di persona come connotate da maggiore vicinanza emotiva al terapeuta, percependo un senso di spaventosa minaccia, rispetto alle sedute online sperimentate come maggiormente sicure consentendogli una posizione contraddistinta da un maggior livello di ritiro intrapsichico: “L’identificazione e la discussione dell’utilizzo difensivo di tali rappresentazioni permette l’analisi. È dunque l’indirizzare l’attenzione del paziente e dell’analista alla comprensione di tali significati che costituisce l’analisi (e non il setting di per sé).”     

Per approfondimenti e riflessioni vi rimandiamo a:

• Lena Theodorou Ehrlich “teleanalysis: slippery slope or rich opportunity?” (2019)
• Paolo Migone “la psicoterapia con internet” (2003)

Beatrice Cassani, Giulia Chiesi e Francesco Mainini